Dispareunia
El tratamiento psicológico se basará en intervenciones de tipo cognitivo-conductual, y consistirá siempre en informar sobre las características de la disfunción, y sobre la anatomía, fisiología y respuesta sexual femenina. En el caso de que sea debida a una estimulación deficiente, la terapia se centrará en fomentar la comunicación sexual en la pareja y hacer que ambos miembros puedan identificar claramente la excitación.
En caso de que sea asociada a ansiedad se delimitará el origen de la respuesta ansiosa y su intensidad, se realizará terapia de pareja si con ello puede haber beneficio, y se valorará por el especialista el posible uso de ansiolíticos en caso
Vaginismo
El tratamiento del vaginismo irá encaminado a conseguir que la mujer aprenda a controlar los músculos de la vagina, y a conocer sus reacciones para adiestrar su cuerpo.
Anorgasmia
En mujeres:
- Existe un programa de autoayuda para reducir la ansiedad a la hora del coito, desarrollado por Lo Piccolo y Lobitz (1972), que consiste en asociar la masturbación con la focalización sensorial (entrenamiento en la masturbación). Podemos también asociar ejercicios del músculo pubocoxígeo para mejorar la tonicidad de la musculatura pélvica.
- Maniobra “del puente” (Kaplan) que consiste en la estimulación concomitante del clítoris con la introducción vaginal. En el momento de la penetración, la misma mujer o la pareja deben estimular de forma simultánea el clítoris. Debe retrasarse el momento de la penetración hasta que la mujer presente una elevada excitación, entonces se da final a estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo sin necesidad de esta estimulación.
- Se procede a identificar, analizar y modificar las interpretaciones o pensamientos erróneos (reestructuración cognitiva), cuando existen, por ejemplo, elevadas expectativas de la relación sexual, culpabilización y responsabilización (como si la mujer fuera la única responsable del placer sexual).
En hombres:
Se trata de un trastorno poco estudiado. Los tratamientos existentes son de tipo psicológico (siempre teniendo en cuenta la causa que lo provoque). Se debe indicar de forma individualizada:
- Programa de entrenamiento en autoestimulación (conocimiento de los genitales y técnicas de entrenamiento en la masturbación).
- Programa que requiere una serie de pasos (incluye a la pareja): Masturbación en presencia de la pareja, consecución de la eyaculación con estimulación de la pareja, eyaculación lo más cerca posible de la entrada vaginal, estimulación precoital intensa del pene y penetración con movimientos progresivos de la mujer, en posición superior.
- Existe tratamiento farmacológico que puede asociarse al tratamiento psicológico; se trata del cloruro de betanecol.
Eyaculación precoz
Se utiliza la técnica de presión, parada y repetición (Masters y Johnson, 1970). La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base).
El objetivo es experimentar estimulación sexual, sin que ocurra la eyaculación; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales), y el proceso es similar que en el problema de erección. También se trabajan las cogniciones asociadas.
Una vez logrado el control eyaculatorio adecuado, deben mantenerse ciertos “ajustes” durante las relaciones sexuales. No hay que olvidar que la rapidez eyaculatoria es una característica biológica de cada individuo y por eso, si se abandona el mantenimiento de cierto control, el aprendizaje se pierde y se vuelve a los niveles de antes del tratamiento.
Disfunción eréctil
Una vez descartada una causa orgánica, se inicia un programa de desensibilización a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulación sexual, o caricias corporales sin la zona genital, en colaboración con la pareja). Se continúa con un foco sensorial II, incluyendo los genitales, sin dedicarle excesivo tiempo, y estando prohibido el coito y el orgasmo. Se continúa instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mínima erección, repitiendo el proceso varias veces. A continuación la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flácido en su vagina. Después el último paso, se permite el movimiento cada vez más vigoroso del hombre o la mujer hasta la erección y orgasmo.
Vaginismo
Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Ídem en cuanto a intervenciones cognitivas.
Parafilias
La mayoría de los pacientes acuden solicitando tratamiento por las presiones sociales; en menor proporción están los que consultan a causa del sentimiento de culpa y otros por problemas emocionales. El tratamiento supone un desafío terapéutico y se centra en dos áreas:
Terapia psicológica cognitivo-conductual: consiste en desestabilizar patrones parafílicos aprendidos y modificar el comportamiento para que sea aceptable socialmente. Técnicas para disminuir la excitación sexual inadecuada y aumentar la apropiada. Habilidades sociales y métodos para reforzar el comportamiento social. Trabajar la empatía hacia posibles víctimas. Reducir los pensamientos alterados utilizados para justificar la conducta (reestructuración cognitiva). Prevención de recaídas: identificar y controlar las situaciones que suponen un riesgo de reincidencia.
Terapias aversivas: consisten en condicionar la conducta parafílica a un estímulo aversivo (desagradable); escapar del estímulo aversivo fantaseando sobre un evento normalizado. La finalidad no es la de producir sufrimiento sino la de eliminar el placer asociado a la conducta parafílica e incrementar la capacidad de autorregulación y autocontrol de la persona. Sólo funciona si es posible reforzar otras conductas alternativas gratificantes.
Tratamiento farmacológico: antiandrógenos (reducen los niveles de testosterona en sangre), fármacos hormonales, como el acetato de medroxiprogesterona (reduce los niveles de testosterona favoreciendo su rápida eliminación hepática) y, por último, antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (reduce el deseo sexual). Los estudios indican que el tratamiento farmacológico es eficaz mientras éste se administra, pero no existen estudios sobre la mejoría del trastorno tras el abandono de la medicación.
Para abordar el problema de las parafilias, sobretodo aquellas que provocan daño a terceras personas como el caso de los delincuentes sexuales, debemos plantearnos una terapia de mantenimiento crónica y periódica, y una adecuada coordinación entre el sistema judicial y el sistema sanitario de salud mental, asegurando un adecuado seguimiento del tratamiento y una remisión de la conducta.
Como trabajar las resistencias a las tareas
Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivación, miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona. Se puede trabajar estos problemas de varias maneras:
- Tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas.
- Pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones.
- Saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas e intervenir en otros aspectos de la relación, previamente.
