Algunos ejemplos de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación más comunes clasificadas por temas (Cruzado, 1998; Salkovskis y Kirk, 1989; Steketee, 1999).
Contaminación.
Obsesiones: sufrir daño o contagiar a otros por contacto con sustancias que se piensa son peligrosas, como por ejemplo, suciedad, gérmenes, orina, sangre, semen, etc.
Compulsiones: lavarse o ducharse concienzudamente, desinfectarse, limpiar cosas, buscar tranquilización. Además, se tiende a evitar el contacto con los objetos contaminados (p.ej., bolsas de basura, personas con ciertas enfermedades, hospitales, lavabos públicos, pomos de puertas) y aparecen conductas defensivas o de búsqueda de seguridad tales como coger las cosas con guantes, abrir las puertas con los codos o pedir a otros que manipulen los objetos considerados contaminados.
Violencia física hacia sí mismo u otros por parte de uno mismo u otros.
Obsesiones: tirarse al tren, matar a un hijo con un cuchillo, ahogarlo con una bolsa de plástico, tirar a alguien por una ventana o al tren, imágenes de asesinatos.
Compulsiones: pensar repetidamente que no se quiere morir, buscar tranquilización, comprobar que no se ha causado ningún daño, formar una contraimagen.
Conductas de evitación: no acercarse a las vías hasta que el tren esté parado, no quedarse solo con la persona a la que se puede dañar, ocultar cuchillos y bolsas de plástico, tener sólo cuchillos de plástico.
Daño accidental no debido a contaminación o violencia física.
Obsesiones: dejarse la llave del gas o la puerta de casa abierta, un fuego encendido o aparatos eléctricos conectados; haber atropellado a alguien; hacerse daño con un objeto afilado; escribir cosas comprometedoras; pensar que a un familiar le ocurrirá algo grave; pensar que se pondrá veneno o cristales en la comida.
Compulsiones: comprobar repetidamente la llave del gas, puerta, quemadores o aparatos (en ocasiones la comprobación puede ser mental); telefonear a hospitales o policía, rehacer la ruta, comprobar golpes o marcas en el coche, leer los periódicos al día siguiente; observarse detenidamente para comprobar si se está herido; comprobar repetidamente lo escrito; telefonear, caminar de determinada manera o tocar ciertos objetos; revisar la comida. Los pacientes creen que si no realizan las comprobaciones, se producirá una catástrofe de la que serán responsables.
Sexo.
Obsesiones: órganos sexuales, actos sexuales indeseados (cometer una violación, exhibirse, abusar de niños), dudas sobre la propia orientación sexual.
Compulsiones: intentar sacar de la mente los pensamientos sexuales, pensar en otras cosas, recordarse experiencias heterosexuales cuando asalta la obsesión de homosexualidad, realizar un ritual mental (p.ej., contar de 1 a 10 y de 10 a 1 cien veces).
Conductas de evitación: no quedarse solo con personas del sexo preferido.
Conducta socialmente inaceptable.
Obsesiones: pronunciar o escribir obscenidades o insultos, decir algo poco respetuoso sobre una persona fallecida, robar, engañar, mentir.
Compulsiones: intentar mantener el control de la conducta, preguntar a otros si uno se comportó adecuadamente en una situación dada, confesar conductas inaceptables que no se han hecho.
Conducta de evitación: no acudir a situaciones sociales.
Religión.
Obsesiones: pensamientos o imágenes blasfemos (p.ej., “voy a ofrecer mi comida al diablo”, verse haciendo el amor con Jesucristo), pensamientos de ser castigado, dudas religiosas.
Compulsiones: rezar, buscar ayuda religiosa o confesarse, hacer penitencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (p.ej., ofrecer otras cosas a Dios), formar una contraimagen de adoración a Jesucristo.
Acumulación.
Obsesiones: sobre tirar cualquier cosa valiosa o cosas aparentemente poco importantes que puedan necesitarse en el futuro, sobre provocar un daño o cometer un error si se tiran ciertas cosas o sobre escrúpulos morales por malgastar.
Compulsiones: acumular gran cantidad de objetos tales como revistas, facturas, apuntes, ropa, etc. que pueden llegar a llenar la casa e incluso otros lugares. Hay que distinguirlo del “Síndrome de Diógenes”, en el que a diferencia del anterior, se da principalmente en personas de edad avanzada y en las que existe un importante deterioro cognitivo o alguna demencia, siendo otros síntomas de este síndrome son el abandono extremo del auto cuidado y la ausencia de conciencia de enfermedad.
Orden, simetría, exactitud.
Obsesiones: sobre que las cosas deben estar en el sitio adecuado y/o simétricamente colocadas, la lectura perfectamente comprendida, la escritura perfectamente hecha, las palabras empleadas con precisión y las acciones realizadas del modo correcto de acuerdo con una secuencia o número particular.
Compulsiones: ordenar los objetos de una manera determinada, comprobar mirándose o midiendo que las partes del cuerpo son simétricas, leer con lentitud o volver a leer lo ya leído, repasar y reescribir lo escrito, preguntar sobre lo que se ha dicho, seguir una secuencia estricta a la hora de hacer algo como cocinar o limpiar, repetir la acción un “buen” número de veces, repetirla hasta que parezca bien.
Muerte.
Obsesión: imágenes de seres queridos muertos.
Compulsión: imágenes de las mismas personas vivas.
Conductas de evitación: no hablar de temas de muerte, leer al respecto o visitar sitios relacionados.
Tema somático.
Obsesiones sobre tener una enfermedad (cáncer, SIDA, problemas cardíacos) o algún defecto imaginado en alguna parte del cuerpo a pesar de opiniones contrarias. Hay que establecer aquí el diagnóstico diferencial con hipocondría y trastorno dismórfico corporal.
Compulsiones: pedir a médicos y amigos que aseguren que no se tiene la enfermedad, autoobservarse (p.ej., tomarse el pulso o la temperatura), comprobar la apariencia en el espejo.
Otros temas:
Necesidad de recordar cosas poco importantes (matrículas, números antiguos de teléfonos, eslóganes), pensamientos de perder cosas, obsesiones sobre sonidos o ruidos (relojes, voces, etc.).
Creencias disfuncionales en el TOC.
Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos. La ocurrencia de un pensamiento, imagen o impulso es muy importante. Fusión pensamiento-acción; por ejemplo, “si tengo pensamientos violentos significa que voy a perder el control y los llevaré a la práctica”.
Importancia de controlar los propios pensamientos. Sobrevaloración de la necesidad de controlar los propios pensamientos, imágenes e impulsos, así como la creencia de que ambas cosas son posibles y deseables; ejemplo, “seré mejor persona si controlo mis pensamientos”.
Perfeccionismo. Creencias sobre: que existe una solución perfecta para todos los problemas, que hacer las cosas perfectas es posible y deseable y que los errores más pequeños tienen consecuencias nefastas. Ejemplo; “fallar en algún detalle es tan grave como hacerlo todo mal”.
Responsabilidad excesiva. Creer que se tiene la responsabilidad de prevenir sucesos negativos. La responsabilidad abarca las posibles acciones y también las omisiones. Ejemplo; “creo que soy el responsable de que las cosas no funcionen”.
Sobreestimación de las amenazas. Se exagera la valoración del daño o la probabilidad de que éste ocurra. Ejemplo; “los pequeños problemas parecen volverse importantes en mi vida”.
Intolerancia a la incertidumbre. Creencia acerca de la necesidad de tener la certeza absoluta de algo, de tener poca capacidad para manejar lo impredecible y lo ambiguo. Ejemplo; “No puedo tolerar la incertidumbre”.
Hay que indicar que la aparición de pensamientos intrusos de carácter más o menos desagradable es común en la mayor parte de la gente, pero que lo importante para muchas teorías cognitivo-conductuales no es tanto el contenido de los mismos como el significado que la persona les otorga, significado que viene mediado por las creencias arriba señaladas.
Edad de comienzo y frecuencia del TOC
El TOC suele comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede iniciarse en la infancia. Un comienzo del TOC a partir de los 35-40 años debe hacer sospechar de problemas neurológicos (p.ej., tumores o quistes cerebrales) o depresión.
El comienzo del trastorno suele ser gradual. Una vez establecido el trastorno, su curso suele ser crónico, aunque con altibajos.
Considerando el trastorno en general no hay diferencias entre sexos en cuanto a frecuencia. Sin embargo, en las compulsiones de limpieza predominan las mujeres (razón de 6 a 1), mientras que en las de comprobación lo hacen los hombres (razón de 3 a 1) (Sandín y Chorot, 1995). La lentitud compulsiva también es más frecuente en los varones.
En niños y adolescentes no hay tampoco diferencias sexuales en la frecuencia del TOC, al menos en población general; en cambio en muestras clínicas se ha observado una razón de 2 niños por cada niña. Comparados con niños sin trastornos psiquiátricos, los niños con TOC es más probable que provengan de un nivel socioeconómico más bajo y tengan una menor inteligencia.
