Diagnóstico diferencial
La Fobia Social ha de diferenciarse de:
- Trastorno de angustia con agorafobia: se dan crisis de ansiedad repetidas e inesperadas que llevan a temer y evitar múltiples situaciones, y no sólo situaciones sociales; como sería el caso de la fobia social. Sin embargo, a veces, pueden darse ambos diagnósticos.
- Agorafobia sin historia de trastorno de pánico: en este trastorno se temen una serie de situaciones en las que uno puede o no ser observado por los demás, como por ejempo, viajar solo por túneles. Además, ir acompañado suele tranquilizar a la persona, este efecto no se da en la fobia social, donde hasta se puede experimentar menos ansiedad si uno va solo.
- Trastorno de ansiedad por separación: evitación y temor en la infancia a separarse de las personas con las que se han establecido vínculos. Se encuentran cómodos en situaciones sociales si son dentro del hogar. En cambio, en la fobia social se temen todas las situaciones sociales.
- Trastorno de ansiedad generalizada y fobia específica: las preocupaciones y miedos no se limitan a situaciones sociales.
- Trastornos generalizados del desarrollo y trastorno esquizoide de la personalidad: también se evitan situaciones sociales, pero debido al desinterés por las personas. Para diagnosticar fobia social se requiere haber establecido, al menos, una relación, por ejemplo de amistad apropiada a la edad de la persona, fuera de la familia inmediata.
- Trastorno de la personalidad por evitación: aunque es un trastorno de personalidad, se puede considerar una variante más grave de la fobia social generalizada -a múltiples situaciones sociales-. En ocasiones se darán ambos diagnósticos.
- Ansiedad social y evitación en otros trastornos mentales: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, esquizofrenia, trastorno dismórfico corporal, y otros. Si estos síntomas sólo aparecen en el transcurso de una de estos trastornos, el diagnóstico será el trastorno mental correspondiente y no la fobia social.
- Ansiedad social y evitación por enfermedad médica o mental que provoca síntomas embarazosos: Por ejemplo tartamudeo, temblores en la enfermedad de Parkinson, obesidad, etc…
- Ansiedad social y evitación por los efectos fisiológicos directos de una sustancia: ya sea debido a drogas legales o a ilegales.
- Ansiedad normal por actuar en público, terror a los escenarios y timidez: no provocan un malestar significativo, ni causan una gran deterioro en las actividades de la persona. Por ejemplo, en niños puede existir ansiedad ante acontecimientos sociales con adultos, pero no habrá fobia social si esta ansiedad desparece al relacionarse con niños de su misma edad.
Algunos factores que pueden contribuir a la aparición de la fobia social.
La importancia de estos factores depende fundamentalmente de que originen un sentido de falta o pérdida de control de un mayor o menor número de situaciones sociales.
- Padres sobreprotectores, muy exigentes, poco o nada afectuosos, que no apoyan a sus hijos inhibidos, y que utilizan la vergüenza y el “qué pensarán” como técnicas educativas y disciplinarias, y que incluso muestran actitud de rechazo… Unos padres muy exigentes pueden favorecer el desarrollo de una conciencia excesiva de sí mismo, de metas perfeccionistas y de la creencia de que los otros son inherentemente críticos.
- Falta de experiencias y de habilidades sociales, que puede ser producido por: falta de modelos adecuados y carencia o nulo fomento de oportunidades, educación inhibidora de las relaciones sociales, lo cuál puede ser facilitado en el caso de que alguno de los padres presente trastornos de ansiedad o ansiedad social…
- Observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o personas significativas. Unos padres muy preocupados por los juicios de los demás acerca de la apariencia y el comportamiento social, y que muestran conductas de sumisión y evitación pueden facilitar la aparición en sus hijos de preocupaciones y conductas similares….
- Cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia…) que implica realizar actividades temidas (hablar en público, supervisar a otros, relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias….
- Experiencias negativas en situaciones sociales (burlas, desprecio, ridículo, rechazo, marginación, intimidación, castigo e incluso ataques de pánico), las cuales interactuarían con variables temperamentales y de personalidad.
Los efectos de las experiencias negativas dependen de factores como: frecuencia, intensidad, ocurrencia en periodos de estrés… Otro factor que influye es el siguiente: si una persona ha tenido una leve experiencia traumática en una situación social y ha adquirido un cierto miedo, la exposición posterior a un trauma más intenso, aunque no esté relacionado con la misma situación social, puede aumentar el miedo al primer tipo de situación.
- Proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso (asociación accidental): Se experimenta ansiedad o sensaciones somáticas similares a las de ansiedad en ciertas situaciones sociales que pasan a ser temidas (por ejemplo, un mareo al hablar con personas del sexo opuesto, náuseas y sensación de ir a vomitar en una situación de hablar en público), sin embargo, dicha ansiedad ha sido provocada por otras circunstancias estresantes – como problemas familiares, académicos, laborales, etc.– que la persona no ha sabido manejar o por otros factores accidentales (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia…). No se ha investigado la frecuencia con la que puede darse este proceso hipotético.
- El desarrollo excesivo de la conciencia pública de uno mismo (darse cuenta de sí mismo como objeto social) en los últimos años de la infancia o primeros de la adolescencia puede conducir a una autoevaluación excesiva y acentuar la timidez previamente existente; incluso puede favorecer la aparición de la timidez por vez primera. La conciencia de sí mismo es la disposición a focalizar la atención sobre uno mismo, ya sea sobre las conductas privadas (sentimientos, pensamientos) o públicas (apariencia, comportamiento motor, contenido verbal), pero sin que esto implique necesariamente ponerse ansioso.
El fortalecimiento o la aparición de la timidez en personas con una elevada conciencia pública de sí mismas vienen mediados por las bajas valoraciones que hace la persona sobre su apariencia física y su aceptación social para otros. En estos casos, una elevada conciencia pública de sí mismo está asociada con aspectos como querer causar una impresión excelente debido a una gran necesidad de aprobación, infravaloración de los propios recursos y capacidades, discrepancia percibida entre los logros y lo deseado (con el temor subsiguiente a la evaluación negativa) y tendencia a atribuirse más responsabilidad por los fallos que por los éxitos…
Evaluación
La evaluación requiere de un buen diagnóstico diferencial con el objetivo de planificar el tratamiento y valorar la eficacia del mismo, así como recoger datos relativos al pronóstico y al seguimiento.
Los fines básicos de la evaluación son:
Confirmar la existencia del problema/as que constituyen un motivo de consulta. Hay que examinar no sólo la fobia social, sino también otros posibles problemas asociados tales como depresión, otros trastornos de ansiedad y abuso / dependencia de sustancias.
Detectar las condiciones que desencadenan y mantienen el problema.
Proponer hipótesis que proporcionen una explicación sobre la ocurrencia o el mantenimiento del problema.
Valorar los resultados que se van consiguiendo durante la intervención y tras la misma…
En cuanto a las técnicas para evaluar la fobia social,existen tres tipos de técnicas:
a. Las referentes a las medidas indirectas, es decir, que provienen de los informes emitidos por las propias personas evaluadas como:
Entrevistas: The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-R) de Dinardo y Barlow. The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV-C) de Albano y Silverman para niños y adolescentes. Se ha encontrado bastante apoyo empírico del uso de estas modalidades de entrevista personal en el ámbito de la fobia social.
Autoinformes: Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989). Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Niños (Social Phobia and Anxiety Inventory for Children, SPAIC; Beidel, Turner y Morris, 1995; Beidel, Turner y Fink, 1996). Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998). Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (Social Thoughts and Beliefs Scale, STABS; Turner y cols., 2003). Entre otros…
Autorregistros: modelo de autorregistro es el de Clark (1989). Registro de situaciones evitadas, registro de tareas de exposición, registro de cogniciones y registro de tareas de exposición y de cogniciones.
b. Las que aluden a las medidas resultantes de la observación del comportamiento de los pacientes en situaciones reales o simuladas (medidas de observación).
c. Las que emplean instrumentación física y química (registros psicofisiológicos). Las medidas más empleadas han sido el ritmo cardíaco, el nivel de conductividad de la piel y la sudoración digital…
Tratamiento
Entre los tratamientos empleados se encuentran la exposición (en vivo y/o imaginal), el entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento autoinstruccional y la relajación aplicada.
Las técnicas más investigadas y más eficaces son la exposición (especialmente en vivo, pero también imaginal) –que puede incluir exposición simulada o ensayos de conducta en la sesión e incluye autoexposición en vivo en el ambiente natural– y la reestructuración cognitiva combinada con exposición.
El tratamiento farmacológico de la fobia social es útil a corto plazo o mientras se toma, y con los fármacos más eficaces el 65% de los pacientes tratados mejoran significativamente en medidas de ansiedad social, depresión e interferencia (Oosterbann, et al., 2001).
La terapia farmacológica requiere ser aplicada al menos durante un año para conseguir efectos notables y reducir las frecuentes recaídas (30-60%) que se producen en caso de retirarla antes. De todos modos, los escasos datos existentes sobre lo que ocurre cuando se descontinúa el fármaco tras uno o dos años de administración indican que los síntomas reaparecen, por lo que se requiere un tratamiento muy largo.
Beidel y Turner (1998) señalan que el empleo combinado de fármacos y terapia conductual puede ser útil si el paciente está muy deprimido, presenta ansiedad social extremadamente alta que dificulta la exposición o necesita una ayuda temporal en un momento de crisis. En estos casos queda por determinar si es mejor aplicar ambos tratamientos simultáneamente o empezar por la medicación para reducir la activación emocional y facilitar así la aplicación el tratamiento psicológico, después, podría empezar a retirarse progresivamente la medicación mientras continúa la terapia.
