La característica esencial de la fobia social es el miedo intenso, irracional y persistente en respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas. La cuales acaban convirtiéndose en la mayoría de las ocasiones en motivo de evitación, aunque a veces el individuo puede soportarlas, aún experimentando mucho temor.
Los criterios diagnósticos para la fobia social según el DSM-IV de la American Psychiatric Association (1994) son los siguientes:
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).
Por otra parte, según la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (1992), en la fobia social existe un miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes). Puede existir una preocupación a ruborizarse, a temblar o a tener náuseas o tener una necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que su problema principal es alguno de estos síntomas de la ansiedad.
Para diagnosticarlo como fobia social debe interferir marcadamente en la vida de la persona o producir un malestar clínicamente significativo, en caso de no ser así, solamente podríamos hablar de ansiedad social o timidez: malestar e inhibición más o menos generalizada en presencia de otras personas, pero con un grado mucho menor de evitación e interferencia que en la fobia social y con un curso menos crónico.
Las situaciones desencadenantes del temor acusado en los pacientes con fobia social son muy diversas:
- Situaciones que implican interacción con otras personas y que suponen por tanto ajustar el propio comportamiento al de los demás, como por ejemplo, iniciar, mantener y terminar conversaciones (especialmente con desconocidos), llamar a alguien por teléfono, establecer relaciones íntimas, interactuar con figuras de autoridad, etc.
- Aquellas que implican un miedo a ser observado cuando hay otras personas presentes, pero sin que supongan interacción con estas, como por ejemplo, hablar y/o actuar en público, intervenir en grupos pequeños formales, comer/beber/escribir/trabajar/telefonear delante de otros, ser centro de atención (como en una fiesta de cumpleaños por ejemplo…) etc.
Se habla de fobia social generalizada cuando los miedos hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales, pero en muchos casos esto ha sido traducido por 3-4 situaciones temidas o más. Los pacientes con fobia social generalizada suelen presentar más ansiedad y evitación social, más déficit de habilidades sociales y un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales.
Además se caracterizan por una edad de comienzo más temprana y por un nivel educativo más bajo, es menos probable que tengan un empleo; presentan mayores síntomas de ansiedad y depresión y más comorbilidad con otros trastornos, puntúan más alto en neuroticismo y más bajo en extroversión, abusan más del alcohol, tienen una historia parental más frecuente de trastornos mentales, es más probable que hayan buscado tratamiento para su problema y parecen tener peor pronóstico (American Psychiatric Association, 1994; Beidel y Turner, 1998; Sandín, 1997; Stein y Kessler, 1999).
La respuesta de ansiedad dentro de la fobia social se manifiesta a tres niveles:
Nivel fisiológico: Las reacciones corporales más comunes son: taquicardia / palpitaciones, temblor (voz, manos), sudoración, rubor, tensión muscular, malestar gastrointestinal, boca seca, escalofríos, sensación de opresión en la cabeza o cefalea, dificultad para tragar, náuseas y urgencia urinaria. Los más característicos y frecuentes de este trastorno son el rubor, la sudoración y los temblores. El miedo a los síntomas forma parte del subtipo de “fobia social específica”; cuando el miedo es a la ruborización se denomina “eritrofobia” y cuando es al temblor “tremofobia” (Scholing y Emmelkamp, 1996).
Nivel comportamental: La respuesta puede ser de evitación de las situaciones que producen miedo. Algunos ejemplos de conductas defensivas para reducir la ansiedad pueden ser: consumir alcohol o tranquilizantes, mantener las manos en los bolsillos por miedo al temblor, dejarse barba o darse mucho maquillaje por temor al rubor, etc. También pueden darse conductas de seguridad, como por ejemplo, apartar la mirada si se percibe que le van a formular preguntas… etc.
Si no se puede evitar una situación o escapar de ella, aparecen reacciones como silencios largos, tartamudeo, incoherencias, volumen bajo (incluso susurro), voz monótona, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de manos, postura rígida o cerrada, encogimiento postural, expresión facial pobre, sonrisa o risa inapropiada y contenido poco interesante.
Nivel cognitivo: Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. También existe una tendencia a centrar la atención en sí mismo, concretamente en los síntomas somáticos y autónomos de ansiedad (especialmente los visibles), en las cogniciones y emociones negativas y en los propios errores.
Se pueden distinguir al menos tres categorías de supuestos cognitivos que se reflejan en los fóbicos sociales:
Normas excesivamente elevadas para uno mismo; por ejemplo “lo que diga debe ser siempre interesante”…
Creencias condicionales sobre la evaluación por parte de los demás; por ejemplo “si doy una opinión equivocada, se reirán de mí”…
Creencias incondicionales sobre uno mismo; por ejemplo “soy raro”. No todos los fóbicos sociales tienen creencias negativas sobre sí mismos…
Edad de comienzo y curso
La edad media de inicio suele ser a los 15 años, un comienzo a partir de los 23 años es raro.(Estudio de Grant et al., 2005). Es muy común la existencia de antecedentes de timidez o inhibición social y muchos pacientes informan haber tenido el trastorno toda su vida.
En niños de 2-3 años pueden identificarse conductas observables indicativas de fuertes miedos sociales ante la crítica o desaprobación, conductas que predicen de una mayor ocurrencia de la fobia social. Aunque, la conciencia de sí mismo y de los otros como objetos de evaluación y la anticipación de la evaluación negativa no aparecen hasta alrededor de los 8 años como pronto, lo cuál está mas desarrollado aún en la adolescencia.
La adolescencia es un periodo crítico ya que cada persona va a verse sometida a un proceso de evaluación por el resto de los miembros de su grupo de iguales y va a tener que establecer su papel y su lugar en un sistema social distinto al de la familia. Los adolescentes más vulnerables a las situaciones de estrés pueden responder con ansiedad y evitación a las situaciones sociales.
Aunque no es frecuente, la fobia social puede manifestarse por vez primera en la vida adulta cuando, por ejemplo, un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) implica realizar actividades temidas (hablar en público, supervisar a otros, relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias.
