MUTISMO SELECTIVO

El mutismo selectivo queda enmarcado en el DSM-IV-TR dentro de “Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia”, siendo su característica principal, la incapacidad persistente del habla en situaciones sociales específicas (p. Ej., en la escuela, con compañeros de juego) cuando lo esperable sea hablar, pese a hacerlo en otras situaciones.

La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral, o la comunicación social, y dicha alteración debe durar por lo menos 1 mes y no limitándose al primer mes de escolaridad, durante el cual muchos niños pueden estar vergonzosos y reacios a hablar… lo que conlleva altos niveles de sufrimiento personal, además de importantes problemas de adaptación al entorno.

Su inicio se produce frecuentemente en los primeros años de vida y suele manifestarse, durante la etapa de educación infantil.

Síntomas del mutismo selectivo

Los niñ@s con mutismo selectivo suelen presentar algunos rasgos de personalidad característicos como, timidez excesiva, retraimiento y aislamiento social, perfeccionismo, dependencia, rasgos compulsivos, negativismo, comportamiento controlador, pataletas… (en especial en casa). Pudiendo existir un grave deterioro de la actividad social y escolar.

Aunque los niños con este trastorno suelen poseer unas habilidades lingüísticas normales, ocasionalmente tienen asociado un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno fonológico, trastorno del lenguaje expresivo o trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo) o una enfermedad médica que cause anormalidades de la articulación. También pueden asociarse trastornos de ansiedad (especialmente fobia social), retraso mental, hospitalización, o estrés psicosocial grave.

Modelo explicativo del origen y desarrollo del mutismo selectivo

Factores predisponentes, es decir, las condiciones personales, familiares y/o escolares que lo hacen más vulnerable y tendente a desarrollar el mutismo selectivo. 

• Contexto familiar: estilo educativo (sobreprotector, autoritario…), características de personalidad del padre/madre, modelado de evitación de las relaciones sociales.
• Contexto personal: déficits de aprendizaje (problemas en el lenguaje oral, en las habilidades sociales…), características de personalidad (vulnerabilidad, inhibición…)
• Contexto escolar: competencia y estilo relacional del profesor, estilo educativo (autoritario, variable…)

Factores precipitantes, es decir, las circunstancias y condiciones negativas y puntuales que aparecen en la vida del niñ@, que en interacción con los factores predisponentes, pueden desencadenar la aparición del mutismo selectivo.

• Vivencia de acontecimientos vitales, traumáticos o estresantes (separación de la madre, cambios de domicilio, inicio de la escolaridad, circunstancias familiares adversas…)

Factores reforzadores y mantenedores, es decir, las consecuencias que el mutismo del niñ@ genera en sí mismo y en los entornos habituales, que refuerzan y mantienen el mutismo.

• Expectativas, cogniciones y comentarios de aceptación del problema…
• Acomodación del entorno a la conducta del niño.
• Exceso de atención recibida.
• Vivencia de disminución de la ansiedad al evitar situaciones de exigencia del habla…
• Aceptación de respuestas no orales…

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico del mutismo selectivo requiere la presencia de todos los criterios que se indican a continuación (según el DSM-IV-TR), junto a los que se detallan algunos instrumentos que facilitan su evaluación.

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (p. Ej., en el colegio y en general en situaciones en las que estén presentes personas desconocidas..) a pesar de hacerlo en otras situaciones (con los padres o con personas muy familiares…)

La evaluación de este criterio exige delimitar en qué situaciones y con qué personas habla y en cuáles y con quiénes no lo hace; mediante registros para la recogida de información en los ámbitos escolar, social y familiar, entrevista familiar…

B. La alteración interfiere en el rendimiento escolar, laboral o la comunicación social.

Tal interferencia es notable desde el principio. Suelen ser niñ@s que tienen pocos amig@s, tienden a aislarse y a jugar solos en el recreo e incluso no son invitados a cumpleaños de otros compañeros o simplemente no acuden…

En cuanto a la interferencia en el rendimiento escolar, no se hace patente hasta etapas posteriores. Siendo niñ@s con buenas capacidades intelectuales y sin dificultades de aprendizaje, sin embargo, la falta de comunicación y del uso del lenguaje oral, interfiere en el aprendizaje de otros contenidos más complejos.

La evaluación de este criterio requiere de una evaluación meticulosa de la competencia curricular y social del niñ@; mediante observación tanto en ambientes naturales como en situaciones diseñadas…

C. La duración de la alteración es de al menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela).

Siendo adecuado ampliar el criterio de duración de la alteración al primer trimestre de escolaridad, con el fin de evitar confundir un posible mutismo selectivo con el proceso gradual de adaptación al colegio.

Instrumentos de evaluación: registros de observación, entrevista al profesorado…

D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social.

La competencia lingüística de estos niñ@s es la correspondiente de su edad cronológica. No suelen hablar en el colegio, pero en casa se comunican verbalmente de forma normal.

Hay que tener en cuenta con este criterio, los niños procedentes de familias que han inmigrado a un país donde se habla un lenguaje diferente pueden rehusar hablar el nuevo idioma, para distinguir el mutismo de la falta de conocimiento.

Evaluación: registros de lenguaje espontáneo tanto en el ámbito familiar como en otros entornos, instrumentos de evaluación de la competencia comunicativa y lingüística (ITPA, ECO…)

E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p. Ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Hay que tener en cuenta la existencia de problemas emocionales graves derivados de hechos traumáticos como: duelos, rupturas familiares, abusos, malos tratos, estrés postraumático… etc, que pueden producir síntomas similares.

Instrumentos de evaluación: informes psicológicos y psiquiátricos, pruebas médicas (neurología, audición…), escala para el diagnóstico diferencial del mutismo selectivo…

Una vez realizado el diagnóstico sería preciso llevar a cabo una evaluación psicopedagógica, en la que hay que considerar los ámbitos personal, escolar y familiar, cuyo fin es:

- Precisar cuáles son los factores que predisponen, precipitan y refuerzan el mutismo.

- Definir el tipo y grado de ayudas que necesita.

Pautas generales a tener en cuenta

- Aumentar la autonomía personal del niño, respecto al vestido, higiene, comida… según su edad.

- Asignarle alguna responsabilidad fija en el hogar adecuada a su edad que iremos cambiando periódicamente.

- Eliminar actitudes como la sobreprotección, poca dedicación al niño, exigencia excesiva de perfección.

- Mejorar el ambiente familiar, sobre todo respecto al estrés las relaciones sociales de éste.

- Favorecer las actividades físicas y los juegos en común.

- No presionar al niño para que hable: no comparar, no forzarle, no amenazarle, no castigarle, no preguntar todos los días si ha hablado en el colegio…

- Participar, uno de los padres, en el juego con el hijo y otro niño con el que resulte más fácil la comunicación, por ejemplo, en el parque.

- Invitar a niños con los que mantiene más relación a casa. Comenzando por realizar actividades que requieren poca comunicación: jugar al parchís, las cartas…

- Si es pequeño (de 3 a 6 años) hacer juegos de simulación: jugar a los maestros, a los papás, a las tiendas…

Tratamiento

El tratamiento efectivo del mutismo selectivo consiste en actuar en los tres principales problemas:

• El elevado nivel de ansiedad que presenta el niño en las situaciones sociales.
• La limitada experiencia que ha tenido el niño en hablar con otras personas que no sean sus familiares.
• El elevado apoyo que ha tenido en la comunicación no verbal.

Dependiendo de la extensión y la duración del problema, se requerirá la utilización de un mayor o menor número de técnicas:

• Para reducir la ansiedad: mediante entrenamiento en relajación muscular profunda.
• Exposición gradual y desensibilización: la exposición gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera progresiva, con situaciones que producen ansiedad, en el caso del mutismo, esto significa ir introduciendo a personas de manera gradual en situaciones en las que el niño habla cómodamente. 

La desensibilización es el proceso por el cual se adquiere comodidad en presencia de situaciones crecientes de ansiedad.

• Modificación del comportamiento en la exposición gradual. Mediante la administración de recompensas, alabanzas sociales y otras formas de reforzamiento, para que el niño perciba que la familia esta deseando que él realice comportamientos sociales. Las recompensas sociales ayudan al niño a aprender que puede disfrutar de las sonrisas y los comentarios agradables de los demás.
• Auto modelado de las reacciones adecuadas. Es el procedimiento mediante el cual una persona se observa a ella misma actuando de la mejor manera posible.
• Grabar su voz o grabarlo en vídeo en situaciones en las que se mostraba calmado.
• Reestructuración cognitiva para que el niñ@ lo externalice.
  
  

DEPRESIÓN INFANCIA / ADOLESCENCIA (1)

La depresión se describe como estados de ánimo de tristeza o melancolía acompañados de pérdida de interés por las cosas en general… Se trata de una emoción negativa que invade a las personas que la sufren y que les impide disfrutar de la vida.

La depresión en la infancia fue reconocida como tal, en Estados Unidos en la Conferencia de la Depresión en la Infancia del National Insitute of Mental health (NIMH), celebrada en 1975, en la que se concluyó que para diagnosticar depresión en niños podrían utilizarse los criterios de los adultos, realizando las modificaciones adecuadas de acuerdo con la edad y las etapas del desarrollo. 

En Europa el reconocimiento de depresión en niños y adolescentes tuvo lugar en 1971, cuando la Unión Europea de Psiquiatras infantiles reconoció y trató oficialmente las necesidades de los niños con depresión y declaró que la depresión era una importante enfermedad que constituía una parte considerable de los trastornos mentales en niños y adolescentes.

La depresión en niños y adolescentes es un trastorno engañoso, en bastantes ocasiones poco reconocido, confundido con otros trastornos, o entendido como una variación normal del estado de ánimo.

La depresión infantil puede definirse como una situación afectiva de tristeza mayor en intensidad y duración que ocurre en un niño. Se habla de depresión mayor, cuando los síntomas son mayores de dos semanas, y de trastorno distímico, cuando estos síntomas pasan de un mes.

La depresión infantil constituye un problema psicológico complejo. Los síntomas pueden variar de un niño a otro.

Los síntomas de la depresión infantil según la edad:

Inferior a 7 años:

• Llanto inmotivado.
• Quejas somáticas.
• Detenciones del desarrollo.
• Fobia escolar.
• Irritabilidad.
• Encopresis (defecación involuntaria que sobreviene al niño mayor de 4 años, sin existir causa orgánica que lo justifique).

De los 7 años a la edad puberal:

• Agresividad.
• Quejas somáticas.
• Apatía y tristeza, sensación de aburrimiento…
• Agitación psicomotriz y ansiedad (no reactivas a nada en concreto).
• Trastornos de eliminación.
• Bajo rendimiento escolar y problemas importantes de desadaptación escolar.
• Falta de concentración.
• Sensación de estar superado por las exigencias.
• Fobia escolar.
• Anorexia.
• Astenia y pérdida de energía.
• Trastornos del sueño.
• Ideas o conductas obsesivas.
• Ideas de muerte recurrentes (y no necesariamente ideas de suicidio)…

Adolescencia:

• Los mismo síntomas que en la edad prepuberal.
• Hurtos.
• Conducta negativista…
• Agresividad.
• Deseos de irse de casa.
• Consumo de alcohol y/o drogas.
• Irritabilidad y malhumor.
• Sentimiento de no ser comprendido (alienación) o aprobado.
• Tendencia a recluirse en la propia habitación.
• Desgana para coorperar en actividades familiares.
• Dificultades escolares.
• Falta de interés para el aseo personal.
• Trastorno del estado de ánimo, desmoralizacón y falta de alegría.
• Retraimiento social con hipersensibilidad; especial respuesta al rechazo en relaciones amorosas.
• Desinterés por cosas que antes le atraían.

Causas

Diferentes sucesos pueden actuar como desencadenantes de la depresión. Aunque a veces, la depresión aparece sin ninguna causa externa aparente. En algunos casos existen familias en las que varios de sus miembros padecen depresión; considerando en estos casos que los factores hereditarios pueden ser importantes.

Las relaciones familiares de los niños y adolescentes deprimidos suelen caracterizarse por la existencia de disputas, maltrato, rechazo, y problemas de comunicación con una pobre expresión de afecto positivo y de apoyo. Los padres pueden estar también ellos mismos deprimidos o padecer otros trastornos psiquiátricos u otras enfermedades que condicionen una reducción de la efectividad de la educación parental. 

El cerebro utiliza mensajeros denominados “neurotransmisores”, los cuales envían señales a diferentes partes de nuestro cuerpo. También sirven para que diferentes partes del cerebro se comuniquen entre sí. La alteración en el funcionamiento de los neurotransmisores influye en el estado de ánimo y es a ese nivel donde actúan los medicamentos.

Diferentes enfoques teóricos han intentado explicar el origen de la depresión infantil:

• Enfoque Cognitivo: la existencia de juicios negativos (Beck), indefensión aprendida (Seligman), experiencias de fracasos, modelos depresivos (Bandura), ausencia de control, atribuciones negativas.
• Enfoque Conductual: a través de la ausencia de refuerzos (Lazarus), deficiencia de habilidades sociales y acontecimientos negativos sucedidos en la vida del niño.
• Enfoque Biológico: debido a una disfunción del sistema neuroendocrino (aumentan los niveles de cortisol y disminuye la hormona de crecimiento), por una disminución de la actividad de la serotonina (neurotransmisor cerebral), y por efecto de la herencia (en el caso de padres depresivos).

En la actualidad se admite una compleja interacción de distintos factores tanto de carácter biológico como social que sirven de base a la aparición de las distintas conductas normales y patológicas. Es necesario que se dé una cierta vulnerabilidad personal, familiar y ambiental que combinadas dan lugar a la aparición de una conducta desajustada.

DEPRESIÓN INFANCIA / ADOLESCENCIA (2)

Factores que aumentan el riesgo de depresión:

• Problemas escolares.
• Depresión en los padres.
• Experiencias de pérdidas o estrés, incluyendo fallecimiento de seres queridos (padres), soledad, cambios en el estilo de vida (cambio de país) o problemas en las relaciones interpersonales (amigos).
• Situaciones conflictivas en el entorno (por ejemplo, centro escolar, familia, trato diferente por la raza).
• Haber sufrido traumas físicos o psicológicos: acoso, abusos, negligencia en el cuidado.
• Enfermedad física grave o problemas crónicos de salud.
• Algunas medicinas (puedes consultarlo con tu médico).
• Abusar del alcohol o consumir otras drogas no solo no ayuda, sino que empeora la depresión.

¿En qué difiere la depresión infantil y adolescente y la depresión en adultos?

En el niño o adolescente es más frecuente encontrarle irritable que triste o sin energía. Lo más probable es que acuda a la consulta por molestias físicas (somatización/alteración del apetito) o por disminución del rendimiento escolar. Los padres se quejan de la pérdida de interés en sus juegos y amigos. Son frecuentes las referencias a la expresión facial y postural de sus hijos: les ven “con mala cara”, “ojerosos” o con “ojos tristes”. 

Entre los adolescentes son mas frecuentes la conducta antisocial, el uso de sustancias, la inquietud, el mal humor, el retraimiento, la agresividad, y los problemas familiares y escolares, así como los sentimientos de querer abandonar el hogar o de no ser comprendido y aprobado.

El diagnóstico de niños y adolescentes con depresión puede ser muy difícil. Se requiere una cuidadosa evaluación diagnóstica psiquiátrica, la cual debe incluir entrevistas con el niño, sus padres, y otros posibles informantes (profesores, pediatras, etc.). 

Hay que tener en cuenta el nivel de desarrollo evolutivo y otros factores culturales que puedan influir en la presentación clínica. Por un lado los pacientes pueden tener dificultades para expresar sus sentimientos, o por otro lado pueden mostrarse irritables y cooperar muy poco en la exploración.

El tratamiento de la depresión infantil debe ser individualizado y adaptado a cada caso en particular y a la fase del desarrollo que se encuentra el niño, en base a: su funcionamiento cognitivo, su maduración social y su capacidad de mantener la atención. El tratamiento comprende intervenciones psicoterapéuticas, sociofamiliares y farmacológicas. Además se debe involucrar de forma activa a los padres y realizar las intervenciones hacia el entorno del niño (familiar, escolar y social).

Las Terapias Psicológicas más utilizadas son:

• Cognitivo-Conductual: incluye terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en relajación, terapia racional emotiva, entrenamiento en resolución de problemas, intervenciones operantes, o intervenciones multi-componentes. 
  Se basa en la premisa de que el paciente deprimido tiene una visión distorsionada de sí mismo, del mundo y del futuro. Estas distorsiones contribuyen a la depresión, pudiendo identificarse y tratarse con esta técnica. 
  El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con síntomas depresivos, como en adolescentes con depresión clínica y en la prevención de las recaídas.
• Conductual: se basa en la aplicación de técnicas de modificación conductual, manejo adecuado de situaciones, etc.
• Terapia Psicodinámica: en el niño preescolar, la terapia por el juego se considera la mejor intervención.

En el niño de edad escolar, principalmente en casos en que exista una resistencia y una falta de cooperación, la introducción de juegos estructurados y después menos estructurados ayudará en la terapia individual.

En la adolescencia la aparición del pensamiento abstracto y la defensa de intelectualización desplazan la transacción psicoterapéutica desde los juegos hasta intercambios verbales y la terapia hablada, siendo más parecido a la psicoterapia del adulto.

En cuanto al tratamiento farmacológico, la medicación antidepresiva en niños y adolescentes está indicada en casos de sintomatología depresiva severa que no ha respondido a intervenciones psicoterapéuticas. Está especialmente indicada si existe una notable repercusión sobre el funcionamiento escolar o académico.

Para aquellos pacientes que requieren tratamiento farmacológico, los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) son el fármaco de elección, aunque la presencia de comorbilidad puede determinar la elección inicial de otros fármacos.

PSICOLOGIA DE LA VEJEZ (1)

… Podemos decir que la vejez es una más de las etapas del ciclo vital, junto a la infancia, la adolescencia y la edad adulta. Representa la etapa final de la vida, en la cual se producen una serie de cambios físicos, psicológicos y sociales, al igual que en las otras etapas. 

No sólo se producen pérdidas, pueden haber funciones o capacidades que mantienen su actividad o que incluso pueden llegar a mejorar.

El envejecimiento es un proceso dinámico, de forma que el ritmo al que envejece cada persona es diferente.

Diferencia entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico

El envejecimiento normal, implica una serie de cambios progresivos: biológicos, psicológicos y sociales asociados a la edad, que son intrínsecos (propios) e inevitables, y que suceden como consecuencia del paso del tiempo. Debe diferenciarse del envejecimiento patológico, aunque a veces es muy difícil establecer la diferencia entre ambos.

El envejecimiento patológico, se refiere a los cambios que se producen como consecuencia de enfermedades, malos hábitos, etc., que no forman parte del envejecimiento normal (como por ejemplo, cataratas, enfermedad de Alzheimer… etc) y que, en algunos casos pueden prevenirse o son reversibles.

Por otro lado el envejecimiento óptimo o satisfactorio, es el que tendría lugar en las mejores condiciones posibles, tanto físicas, psicológicas como sociales, teniendo en cuenta, obviamente, los múltiples factores que intervienen en el proceso del envejecimiento. Es el envejecimiento deseable por todas las personas ya que implica pocas o ninguna pérdida, además de que incluye una baja probabilidad de presencia de enfermedades.

Lo obtienen aquellas personas mayores que favorecen la promoción de su salud (física y psicológica), fomentando su autonomía, mediante la práctica de ejercicio físico o el entrenamiento de sus capacidades cognitivas, mejorando su autoestima, manteniendo hábitos de vida saludables, etc., de forma que eviten, en la medida de lo posible la dependencia y el aislamiento (por ejemplo, a través del establecimiento de redes sociales)…

Proceso de envejecimiento

El proceso de envejecimiento se caracteriza por los siguientes hechos fundamentales:

- Las transformaciones corporales, tanto anatómicas como funcionales. La vivencia corporal cobra en el anciano una importancia singular.

- Una menor capacidad de adaptación al estrés y a las situaciones nuevas, con una mayor tendencia a la autoprotección y a la evitación.

- Un aumento de la interioridad, o desapego psicológico pasando a ocupar los elementos del exterior un lugar progresivamente menor. Los vínculos con figuras y acontecimientos externos a la persona se hacen menos frecuentes, aunque tienden a ser en consecuencia, más valorados.

- Un empobrecimiento de las relaciones sociales en las que se mueve el anciano, por pérdida de sus pares y el frecuente rechazo del entorno.

Factores de riesgo y acontecimientos estresantes

Podemos destacar los siguientes factores de riesgo y acontecimientos estresantes que inciden especialmente en la edad avanzada:

- Enfermedad del cónyuge, siendo el impacto mucho mayor en personas con un nivel alto de dependencia, indicando que la gravedad de la enfermedad puede ser real o sólo percibida. 

- Muertes y duelos. Los ancianos están expuestos a un mayor número de pérdidas de personas significativas y en consecuencia precisan la realización de procesos de duelo. Hay que señalar que cada fallecimiento concreto tiene un valor particular, siendo la pérdida del cónyuge y en mayor grado, las pérdidas no esperables, como puede ser la de los hijos, que suelen provocar un impacto de una gran intensidad. En cuanto a la propia muerte, los ancianos hablan a menudo de ella, lo cuál no se trata de un fenómeno patológico, sino que tiene un sentido adaptativo la mayoría de las veces.

- Jubilación, que puede suponer un factor estresante importante en algunos casos. Sobre todo, afecta a aquellos, para los cuales el trabajo ha sido un eje principal en su vida, por necesidad de reconocimiento y éxito.

- Problemas en la familia. En la edad avanzada, la relación con la familia adquiere especial relevancia.

- Dinero, finanzas, pensiones… Los aspectos económicos tienen mucha trascendencia ya que, en la mayoría de los casos, los ingresos no dependen del esfuerzo personal, sino de decisiones que toman poderes políticos y que no pueden controlar.

- Problemas en la vivienda, obras, ruina y mudanzas. El anciano suele envejecer en su casa y se da un proceso de identificación con ella. También supone gran impacto la costumbre o necesidad de pasar temporadas en casa de diferentes hijos.

- Institucionalización. Es importante que durante el periodo previo al ingreso en la residencia se explique al anciano como será la vida en el nuevo lugar, evitando así fantasías negativas y anticipaciones que producen importantes niveles de ansiedad…

Trastornos mentales en la vejez

Algunas patologías como los trastornos cognitivos, trastornos afectivos (depresión), trastorno por ansiedad, abuso y dependencia de alcohol y trastornos de personalidad se vuelven especialmente significativas en la vejez. Haciéndoles más vulnerables a la patología mental, las reacciones de adaptación a los problemas personales que aparecen en esta edad (como lo anterior comentado, duelos, pérdidas… etc). 

Hacemos unas breves consideraciones sobre los tratamientos psicoterapéuticos con ancianos, antes de pasar a comentar, cada uno de los trastornos. 

En el curso del tratamiento aparecen de manera característica temas que son propios del envejecimiento, y que no suelen aparecer en otras etapas de la vida. También pueden surgir conflictos no resueltos en etapas anteriores y que pueden ponerse de manifiesto en el curso de la terapia.